2012年天津市高级中等学校招生体格检查表

姓名

性别

年龄

民族

电 子 照 片

既往病史
（要如实填写）

眼

科

裸眼视力

左眼

矫正
度数

左眼矫正度数：

检查者：

医师意见：

签字：

右眼

右眼矫正度数：

色
觉
检
查

彩色图案及彩色数码检查（ ）
色觉检查图名称：（ ）
单色识别能力检查：[色觉异常者查此项]
红（ ）黄（ ）绿（ ）兰（ ）紫（ ）

检查者：

眼病

耳
鼻
喉
科

听力

左耳 米 右耳 米

检查者：

医师意见：

签字：

嗅觉

耳鼻喉

口
腔
科

唇腭

口吃

检查者：

医师意见：

签字：

牙齿

齿缺失-------------|-------------

其他

外

科

身高

公分

体重

千克

检查者：

医师意见：

签字：

皮肤

面部

颈部

脊柱

四肢

关节

其他

内

科

血压　/　Kpa(　/　mmHg)

检查者：

医师意见：

签字：

发育情况

心脏血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝( )公分 性质( ) 肾（ ）
脾( )公分 性质( )

其 他

胸部透视

体检结论

根据原国家教委、卫生部、劳动部颁发的体检标准有关规定经体格检查属于（ ），在填报志愿时专业（ ）限制。
主检医师签字：

体检医院
或
体检站意见

报考专业建议：
中等专业学校（ ）宜报考体检标准第二部分( )所列专业。
技工学校（ ）宜报考体检标准执行细则（ ）所列专业。
职业高中（ ）宜报考上述两类学校类同或相近的专业。

体检医院　(章)

月 日

化
验
单
粘
贴
处

说明：
１、“既往病史”一栏，要如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合中专、技校、职高的
招生体检标准，即使已录取，入学复查后仍将取消录取资格。
２、填写志愿前须参阅报考专业建议。