影响促排卵结果的因素有哪些？

促排卵的质量可受到包括患者不孕原因及基础状况、不同促排卵方案和药物的选择及治疗中机体各种激素水平变化等因素的影响，反映促排卵质量的指标包括获卵数目、卵母细胞及胚胎质量、着床率及临床妊娠率等。我们主要就促排卵治疗中可能影响卵母细胞质量的相关影响因素进行阐述。

Falck提出了“两种细胞，两种促性腺激素”学说，明确了卵泡刺激素（FSH）与黄体生成激素（LH）在卵泡发育过程中的重要作用。临床常用的促排卵药物成分以FSH和LH为主。传统的促排卵模式以较高剂量的FSH促排卵以刺激多个卵泡的同步发育和成熟。

然而，近来有研究提示高浓度FSH可能对卵母细胞质量有不利影响。Eppig等报道了高浓度FSH对卵母细胞发育潜能有不利影响。我中心通过小鼠模型研究了不同质量浓度FSH 对体内及体外成熟的卵母细胞发育潜能的影响，通过对不同质量浓度FSH 作用后卵母细胞纺锤体和染色体对比、受精后发育、胚胎移植后着床率和妊娠率的观察以及出生小鼠的评估，发现高质量浓度FSH 可能会降低卵母细胞发育潜能，对于人类不同质量浓度FSH对卵母细胞及胚胎质量的影响还有待更深入的研究。

一方面，Balasch等提出了LH“治疗窗”的概念，认为LH水平过高或过低对于卵泡质量均会带来不利影响。过高LH水平会使颗粒细胞分裂受到抑制，卵泡发育停止或闭锁、过早黄素化或排卵；另一方面，LH水平过低会导致雌激素合成前体不足，卵泡颗粒细胞对FSH的反应低下而影响到冠丘复合体的成熟及黄体生长等过程，进而影响卵泡质量。

目前，在促排卵周期中添加LH是否能改善促排卵质量与临床结局尚未得出统一的结论。有学者认为促排卵过程中在非选择性人群添加LH能提高妊娠率。然而，另有研究提示在非选择性人群中加用LH对促排卵的临床结局并无作用、甚至产生不利影响。而荟萃分析提示，在非选择性的人群中添加LH对促排卵临床结局并无显著改善。

Yazici等报道对于卵巢低反应患者，促排卵中添加LH可显著提高着床率与临床妊娠率。Konig等报道对于高龄患者而言，加用LH对促排卵的临床结局并无显著改善。而2012年Hill等发表的荟萃分析提示加用LH可显著提高高龄患者的临床妊娠率和着床率。

2011年亚洲有关促排卵周期中补充LH治疗的共识做出了如下建议：（1）补充外源性LH的最佳指征是既往促排周期中的卵巢反应不良，建议该类患者下一周期考虑外源性重组LH（rLH）。（2）本次促排周期卵巢反应欠佳的患者可添加rLH以提高卵巢对刺激的反应性。（3）建议年龄大于35岁的女性考虑在月经周期第6天开始添加75 U rLH［14］。目前，对补充LH最适患者人群的确定以及补充的时机、剂量等问题，仍需更多的高质量临床试验加以明确。

促排卵过程中使用外源性促性腺激素促进多卵泡发育可产生高雌激素水平，而高雌激素水平对卵子及胚胎质量的影响还未得出一致结论。有动物实验提示，促排卵会增加小鼠卵母细胞染色体异常的比例。Valbuena 等研究认为高水平的雌激素可能对卵裂期的胚胎产生直接的毒性作用，使得胚胎的黏附能力下降，并提出降低雌二醇水平或减少胚胎在卵裂期暴露于高雌二醇环境的时间都是提高高反应者种植率的方法。

然而，更多临床研究提示高浓度甾体激素主要使子宫内膜容受性降低，而对卵子及胚胎质量并未产生显著影响。促排卵过程中孕酮水平的升高对子宫内膜容受性与胚胎着床的不利影响目前已被普遍接受。有研究认为晚卵泡期孕酮水平升高对卵母细胞的质量、受精率、卵裂率和胚胎质量并没有显著影响。

2010年我们进行的多中心、大样本回顾性临床研究表明，高雌激素、孕酮状态对于冻融胚胎移植后的临床妊娠率、流产率无影响，提示高雌孕激素对卵母细胞和胚胎质量并未发生显著影响，而促排卵治疗中雌孕激素过高者可能主要导致子宫内膜容受性下降，均可以通过冻融胚胎移植提高优质胚胎移植后妊娠率。

促排卵治疗中卵泡质量还可受雄激素、生长激素等多种激素的影响。近来，有学者报道了添加雄激素与生长激素等方法以期改善患者的促排卵质量。雄激素在卵泡发育和颗粒细胞增殖过程中具有重要作用。

理论上增加卵巢内雄激素浓度可能增加颗粒细胞FSH受体的表达,增加卵巢对FSH敏感性。脱氢表雄酮（DHEA）是合成雄激素并进一步转化为雌激素的前体物质。近来有研究提示对于卵巢反应不良患者，补充DHEA能与FSH发挥协同作用，能提高获卵数与胚胎质量，并降低周期取消率。

生长激素（GH）的生理作用主要是促进细胞生长与代谢，生长激素能通过上调胰岛素样生长因子- 1（insulin-like growth factor-1， IGF-1）的合成，加强FSH依赖性颗粒细胞的分化，从而调节卵泡发育。Kucuk等报道FSH促排卵过程中添加生长激素能显著提高获卵数、成熟卵子数、受精数及胚胎质量。Kyrou等发表的荟萃分析提示应用生长激素能有效提高卵巢反应不良患者的活产率。然而，DHEA与生长激素临床应用的方式、剂量等目前尚无一定的标准，且其有效性仍有待进一步的大样本前瞻随机对照研究加以证实。

目前，尽管多数中心针对卵巢正常反应者首选促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）长方案，但随着新一代GnRH拮抗剂的广泛应用，拮抗剂方案受到越来越多关注。拮抗剂方案缩短了治疗时间，对于病人更加方便，舒适且经济，减少了卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生以及促排卵的不良反应，同时该方案雌激素水平的降低也有利于胚胎种植，目前该方案的运用已从卵巢低反应人群逐渐扩大到了年轻，卵巢正常反应及高反应等人群。

我中心对GnRH激动剂与拮抗剂促排卵移植后妊娠及分娩结局情况进行了回顾性研究，结果显示激动剂组可利用胚胎数较多，临床妊娠率较高，足月分娩率亦较高。作者认为对于正常反应患者，GnRH激动剂长方案临床妊娠和分娩结局更优，但对于预计卵巢高反应患者，可考虑选择拮抗剂方案减少患者治疗后OHSS发生的风险，保证患者治疗安全。

黄体期促排卵是近年来开始被尝试的一种新的促排卵方案。唐奕等报道了对于卵巢反应不良患者实施黄体期促排卵可增加获卵数、成熟卵子数、受精卵数以及冷冻胚胎数，从而为提高妊娠率提供了可能。该方案对获卵质量的影响相关的临床应用及动物实验研究较少，其临床应用的有效性与安全性仍有待进一步研究。